Hospice - historisk baggrund

bibliotekar Erling Pedersen, DBC. 1999
Main image
Borgmesteren af Bromley i London, Ernest Noad, deltager i en indsamling til fordel for St. Christophers's Hospice.
Borgmesteren af Bromley i London, Ernest Noad, deltager i en indsamling til fordel for St. Christophers's Hospice.
Foto: Keith Larby / Scanpix

Fra middelalderen kendes hospice, også kaldet herberg, som et sted, hvor munke og nonner tog sig af de rejsende og de syge, og gav dem hvile og forplejning.

Hospicetanken i sin moderne form, med effektiv smertebehandling og koncentration om den døendes faktiske behov, stammer fra England. Den engelske læge Cicely Saunders anvendte ordet hospice om lindrende behandling og pleje af døende på St. Christophers Hospice i London i 1967.

Artikel type
faktalink

Introduktion til hospice

Der er en voksende erkendelse af betydningen af at supplere sygehusvæsenets tilbud til uhelbredeligt syge og døende med en mulighed for at vælge at tilbringe den sidste tid på et hospice
Fra bemærkninger til Forslag til folketingsbeslutning om hospicer, fremsat den 16. november 1999 af Ester Larsen (V), Henriette Kjær (KF), Birthe Skaarup (DF), Yvonne Herløv Andersen (CD), Frank Aaen (EL), Tove Videbæk (KRF) og Tom Behnke (FRI)

Hvad er et hospice?

Ordet hospice eller hospits betegner både en institution og et koncept for pleje og behandling af uhelbredeligt syge og døende.

  1. Hospice som et sted for uhelbredeligt syge og døende
    Hospice som institution er udviklet efter engelsk mønster for patienter, der ikke kan helbredes for en sygdom. Indlæggelse på hospice kan ske flere gange undervejs i forløbet og/eller kort tid før døden. På hospice gives der lindrende behandling, pleje og omsorg.
  2. Hospice som betegnelse for de principper og holdninger, der ligger til grund for den lindrende pleje og behandling af den syge og hele familien
    Hospice som koncept for pleje og behandling af uhelbredeligt syge og døende er udviklet efter amerikansk mønster. Gennem hospiceprogrammer støttes patienterne af sundhedspersonale og frivillige hjælpere (2,3)  

Hvornår startede det første hospice?

Fra middelalderen kendes hospice, også kaldet herberg, som et sted, hvor munke og nonner tog sig af de rejsende og de syge, og gav dem hvile og forplejning.
Hospicetanken i sin moderne form, med effektiv smertebehandling og koncentration om den døendes faktiske behov, stammer fra England. Den engelske læge Cicely Saunders anvendte ordet hospice om lindrende behandling og pleje af døende på St. Christophers Hospice i London i 1967.
I dag er der hospicer overalt i England. Ideen er blevet videreudviklet og der findes i tusindvis af hospicer i USA, Canada, rundt om i Europa samt i lande som Japan, Korea og Israel.
I Danmark blev det første hospice oprettet i 1992 på Skt. Lukas Stiftelsen i Hellerup (3,4)

Hvad er hospicebevægelsen?

Hospicebevægelsen er en international bevægelse, som arbejder for at få oprettet faciliteter til pleje og støtte af alvorligt syge og døende samt deres pårørende.
Den moderne hospicebevægelse blev udbredt i England i 1960'erne under indflydelse af Cicely Saunders. Bevægelsen var blandt andet en modreaktion på teknologiseringen af sundhedsvæsenet.
I Danmark er der dannet "Hospice i Danmark", der er et netværk af hospiceforberedende grupper. Netværket mødes til seminarer for at udveksle ideer, erfaringer, strategier og materialer og dermed fremme etableringen af offentligt finansierede hospice i hele landet (5,6)

Hvad er grundtanken i hospicebevægelsen?

Bevægelsen ønsker et helhedssyn på og indlevelse i patientens og de pårørendes situation, når helbredende behandling er udsigtsløs. En væsentlig grundtanke i hospicebevægelsen er at give den døende mulighed for at være tilknyttet et hjemligt miljø under trygge forhold, præget af livskvalitet og respekt for individuelle livsværdier.
Omdrejningspunkterne i hospicetankegangen er symptomkontrol, medinddragelse af pårørende, omsorg for efterladte, tværfaglighed, forskning og udvikling.
Hospice er ikke alene optaget af at give folk en værdig død, men i høj grad af at give alvorligt syge bedst mulig livskvalitet. Bevægelsen har i stigende grad sat fokus på at lindre symptomer i bredeste forstand. En del af sigtet hermed er, at flere patienter kan være hjemme i længere tid.
Hospicebevægelsens indflydelse er både praktisk og ideologisk. Gennem oprettelse af hospicer har bevægelsen givet konkrete eksempler på hvordan pleje og omsorg af døende kan håndteres. Derudover har bevægelsen bidraget til at fjerne noget af tabuopfattelsen omkring døden, så det er blevet lettere at forholde sig til dødsprocessen, både i personlige og politiske sammenhænge (5)

Hvordan passer hospicetanken ind i hospitalsvæsenet?

På de traditionelle sygehuse har forebyggelse og helbredelse længe haft højeste prioritet. For lægerne har der inden for den rivende medicinske udvikling været mere prestige i at kurere end i at lindre. Opgaven med at drage omsorg for patienter, der ikke kan kureres, kan nemt blive underprioriteret. Døden opleves som at man har tabt slaget mod sygdommen. Det betyder, at uhelbredeligt syge kan føle sig fejlanbragt på sygehuset, fordi de ikke passer ind i nogen af dets kategorier. De oplever, at de svigter som patienter, fordi de ikke kan gøre brug af lægernes medicinske viden eller deres kirurgiske færdighed (7,8)
I hospicefilosofien betragtes døden ikke som en fejl, men som en del af vores livsvilkår. Man ser på patienten, familien, livshistorien og den aktuelle situation som en helhed. Patienten er ikke bare sin sygdom. Når sygdom ikke længere lader sig behandle, er det mennesket i situationen, der er sagen.
Hospicefilosofien er både en udfordring og en inspiration for det traditionelle hospitalsvæsen. Således er der i følge læger en stigende interesse fra landets sygehuse for hospicetanken (9,10)

Videre læsning

Under videre læsning henvises til enkelte konkrete dokumenter som for eksempel én artikel eller én bog. Der kan være henvisninger til dokumenter i både trykt og elektronisk form. Dokumenterne er kvalitativt udvalgt som de mest relevante efter research og søgning i danske såvel som internationale databaser samt søgning på Internettet.

Busch, Christian Juul: Palliativ indsats i Danmark. Christian Juul Busch, Preben Cramon, Helle Timm. Redaktør: Lis Wagner. DSI - Institut for Sundhedsvæsen, 1997. 93 sider. DSI rapport nr. 97.01.
Rapporten indkredser og beskriver, hvordan den palliative (lindrende) indsats fungerer i Danmark i dag. Rapporten opstiller anbefalinger til, hvorledes man kan samordne og koordinere bestræbelserne for aktivt at forbedre den palliative indsats over for uhelbredeligt syge og døende i Danmark. bibliotek.dk

Faglige retningslinier for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen, 1999. 116 sider. Dansk tekst. Internetudgave af trykt publikation.
Retningslinierne tager udgangspunkt i WHO’s anbefalinger for palliativ (lindrende) omsorg. De henvender sig til det sundhedspersonale, der varetager den palliative (lindrende) indsats hos patienter med forventet kort levetid.
 

Omsorg for alvorligt syge og døende redegørelse: om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen, 1996. 71 sider.
Redegørelsen beskriver hospicefilosofien med erfaringer Danmark og udlandet. Endvidere er der en række anbefalinger med henblik på at sikre og forbedre den palliative (lindrende) indsats. bibliotek.dk

Videre links

Under videre links henvises til hjemmesider og databaser på Internettet med flere eller mange dokumenter. Videre links kræver således at man selv udvælger og vurderer hvilke dokumenter man har brug for, eventuelt efter en søgning på hjemmesiden eller i databasen. Hjemmesiderne og databaserne er kvalitativt udvalgt som de mest relevante efter research og søgning på Internettet.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), United States Department of Health and Human Services.  

Omfattende hjemmeside under det amerikanske sundhedsministerium. Søg med søgefunktionen på for eksempel hospice, og få en række fuldtekstartikler online, mange i pdf-format, eksempelvis med statistik over hospice i USA.
Hospice Association of America. Hospice Association of America. Engelsk tekst


Artikler og links om amerkanske hospiceforhold.

Hospice Patients Alliance. Hospice Patients Alliance. Engelsk tekst.
Amerikansk hjemmeside, der henvender sig til patienter og deres pårørende med emner af både juridisk og praktisk karakter.

HomeCare Online. National Association for Home Care. Engelsk tekst.
Amerikansk faglig organisation, der repræsenterer mere end 6.000 home care virksomheder, hospices og home care hjælpeorgamnisationer.

Caring connections. National Hospice Foundation. Engelsk tekst.
Amerikansk organisation grundlagt i 1978, der har til formål at fremme og opretholde en kvalificeret pleje og omsorg af alvorligt syge og døde, og få hospice til at blive en integreret del af USAs sundhedssystem.


Kilder

  1. Forslag til folketingsbeslutning om hospicer (Beslutningsforslag nr. B 35). Fremsat den 16. november 1999 af Ester Larsen (V), Henriette Kjær (KF), Birthe Skaarup (DF), Yvonne Herløv Andersen (CD), Frank Aaen (EL), Tove Videbæk (KRF) og Tom Behnke (FRI). Retsinformation.
    http://www.retsinfo.dk/_GETDOC_/ACCN/19991BB00035-ALLE
  2. Grove, Margit: Sygeplejefaglig ordbog. Margit Grove og Nanna Topsøe-Jensen. Gyldendal Undervisning, 1996. 208 sider.
  3. Christoffersen, Susanne: Livet før døden: terminal pleje. Susanne Christoffersen, Helle Gamborg. Gad, 1996. 132 sider.
  4. Doyle, Derek: Omsorg for døende: en bog til familien. Derek Doyle. Munksgård, 1996. 173 sider.
  5. Dødshjælp?: en redegørelse. Det Etiske Råd, 1996. 293 sider.
  6. Hospice i Danmark: et netværk af hospice-forberedende grupper. Hospice i Danmark
    http://www.hospice.dk/danmark/hosp_for.html
  7. Davidsen-Nielsen, Marianne: Nogle har talentet i vuggegave: hospicesygepleje. - Sygeplejersken. - 1999, nr. 22, side 16-22.
  8. Bøg-Jensen, Kirsten: Omsorg for syge og døende - den ultimative udfordring. - Viborg Stifts årbog. - 1996, side 68-77.
  9. Carl, Jørgen: Vejen ad hvilken. - Psykolog nyt. Årg. 52, nr. 1 (1998), side 3-5.
  10. Frenved Hansen, Charlotte: Ekstern kvalitetssikring på Sankt Lukas. Charlotte Frenved Hansen, interview med Inger Hee. - Sygeplejersken. - Årg. 96, nr. 49 (1996), side 10-15

Hospicekronologi

Thi jeg var sulten, og I gav mig at spise; jeg var tørstig, og I gav mig at drikke; jeg var fremmed, og I tog jer af mig; jeg var nøgen, og I gav mig klæder; jeg var syg, og I så til mig ... Og Kongen skal svare og sige til dem: 'Sandelig siger jeg Eder: hvad I har gjort imod en af mine mindste brødre dér, har I gjort mod mig'
Mattæus-evangeliet, kapitel 25,35-36 og 25,40

 

300-1700 - Hospicekronologi
300-tallet     Fabiola, en romersk dicipel af Sct. Hieronimus, åbner sit hjem i Rom for de mennesker, der er i nød. Fabiola tilbyder mad og hvile til rejsende, plejer de syge og tager sig af de døende pilgrimme.
På det tidspunkt betyder hospis både vært og gæst, og et hospitum er både sted, hvor man bliver budt velkommen som gæst og et sted, hvor venskaber bliver knyttet (2)
500-1500               Gennem middelalderen fungerer hospicer i tilknytning til kirken som mellemstationer for rejsende. Dermed kommer de også til at tage sig af de døende, da enhver bliver indbudt til at blive så længe som det er nødvendigt. Og de uhelbredeligt syge måtte blive der til de døde (2)
1600-tallet      Den unge franske katolske præst St. Vincent de Paul åbner "Sisters of Charity" - De Barmhjertige Søstre - i Paris. Søstrene åbner flere huse, der tager sig af forældreløse, fattige, syge og døende (2)
1800-1989 - Hospicekronologi
1820 Den tyske pastor Friedrich Klönne udgiver et skrift, hvori han slår til lyd for genindførsel af menighedsdiakoni på officiel kirkelig basis. Diakoni betyder tjener, og betegner en funktion i de græske, romerske og jødiske foreninger, som var almindelig i det sociale og religiøse liv før Kristus. Diakoner sørgede for, at der blevet draget omsorg for de svage og syge (2,3)
1836 På baggrund af Klönnes skrift åbner den tyske pastor Theodor Fliedner den evangeliske kirkes første diakonissehus og hospice i Kaiserwerth ved Rhinen i Tyskland. Her bliver unge kvinder uddannet til at tage et kristent kærlighedsarbejde op i menighedens tjeneste blandt syge og fattige. Udover menighedsplejen bliver der også uddannet diakonisser, søstre, til at arbejde blandt fattige, syge, straffefanger og børn (2,4)
1849 Det svenske diakonisseselskab stiftes med et diakonissehus i Stockholm (4)
1863 Den Danske Diakonissestiftelse oprettes med især Prinsesse, senere Dronning Louises hjælp (4)
1864 Kaiserwerth-Forbundet stiftes. Genindførelsen af diakonissegerningen har afhjulpet et savn, og forbundet består af de diakonisseanstalter, der har rejst sig rundt om i de protestantiske lande. I 1904 tæller forbundet 79 anstalter med 16.500 søstre (4)
1867 Finland får sit første Diakonissehus i Helsingfors og sit næste i 1869 i Viborg (4)
1868 Norges Diakonissehus grundlægges (4)
1875 Den Danske Diakonissestiftelse tager sine egne bygninger på Frederiksberg i brug efter moderhussystemet, det vil sige, at huset tjener som et hjem, med alle et hjems forpligtigelser (4)
1879 "The Irish Sisters of Charity" opretter "Our Lady's Hospice" i Dublin, som tager sig af døende. De Barmhjertige Søstre i Irland er grundlagt af Moder Mary Aikenhead. Behovet for sådanne steder er stort i 1800-tallets England, hvor de døende ofte bliver isoleret eller sendt til fattighusene for at dø under uværdige forhold (2)
1892 En anglikansk søsterorden åbner Hostel of God i London (2)
1893 Metodisterne åbner St. Luke's Home, der er det hospice, der bedst kan sammenlignes med vor tids hospicer. Hospicet er, som det eneste på det tidspunkt, grundlagt af en læge. Lægen Howard Barrett bruger i journalerne ikke fællesbetegnelser som den syge eller de døende, men beskriver hver enkelt patient. Derudover giver han en beskrivelse af patientens familie, der ofte bliver ladt tilbage uden nogen form for social sikkerhed. Det ligger tæt på den moderne hospicetanke, hvor respekten for det enkelte menneske og det sociale og familiemæssige netværk er væsentlige forudsætninger for at tilbyde den bedste behandling af den syge.
Smertebehandlingen, som er vigtig i dagens hospice, nævnes dog sjældent, hverken på St. Lukes's Hospice, eller på de andre tidlige hospicer. Årsagen er, at man hverken havde viden eller medicin til at tilbyde en effektiv smertebehandling (2)
1900-1989 - Hospicekronologi
1900 Fem af de irske søstre grundlægger St. Joseph's Convent i den østlige del af London, hvor de begynder at besøge syge i deres hjem (2)
1902 De irske søstre åbner St. Joseph's Hospice i Hackney, London med 30 senge for fattige døende (2)
1950'erne Cicely Saunders arbejder 7 år som sygeplejerske på St. Joseph's Hospice i London. Her udvikler hun sine tanker om en total omsorg for døende, en omsorg der også omfatter effektiv smertebehandling. En mere effektiv smertebehandling er muliggjort af den udvikling, der har fundet sted inden for medicinsk videnskab efter 2. verdenskrig (2)
1967 Cicely Saunders, der på dette tidspunkt er både sygeplejerske, læge og socialrådgiver, åbner St. Christopher's Hospice i London. St. Christopher's Hospice er det første forsknings- og undervisningshospice i verden. Virkningen har været stor. Både med hensyn til de patienter, der er blevet hjulpet til en værdig død, og for det sundhedspersonale, der har ladet sig inspirere til at bygge videre på Saunders ideer (2)
1987 Hospicebegrebet bliver i Storbritanien anerkendt som lægespecialet terminal care, der straks derefter bliver omdøbt til palliative medicine (5)
1990-1999 - Hospicekronologi
1992 Den 1. oktober åbner Diakonissehuset Sankt Lukas Stiftelsens Hospice i Dronning Alexandrines Hus i Hellerup. I årene op til 1992 har Sankt Lukas stiftelsen indsamlet en del erfaringer, idet man har haft en aftale med Københavns Amt om at 15 sengepladser kunne anvendes til alvorligt syge og døende patienter (6)
1995 Den 15. november åbner Sct. Maria Hospice Center i Vejle Amt. Hospicecentret er etableret i det tidligere Sct. Maria Hospital, der ejes af Sct. Maria Stiftelsen (6)
1996 Det private hospice Carpe Diem i Bjæverskov i Skovbo Kommune åbner officielt den 12. februar i et tidligere hotel. Hospicet lukker senere på året på grund af økonomiske problemer (7)
1997 Pallitiativ Medicinsk Afdeling på Bispebjerg hospital åbner den 6. maj som den første af sin art i offentlig regi i Danmark (8)
1997 Diakonissestiftelsens Hospice på Frederiksberg åbner (9)
1999 KamillianerGaarden, der er Nordjyllands Amts hospice, tager imod den første patient den 23. marts. På hospicet er der også dannet et palliativt team, der organisatorisk hører under Onkologisk afdeling på Aalborg Sygehus, men fysisk har til huse på en fløj i KamillianerGaarden (10,11)
1999 Hospice Søholm etableres den 1. april på Lokalcenter Søholm i Stavtrup, syd for Brabrand Sø i et samarbejde mellem Århus Kommune og Århus Amt. Derudover er der etableret et palliativt (smertelindrende) team på Århus Amtssygehus og et palliativt team til udgående funktion til døende (12)

Videre læsning

Under videre læsning henvises til enkelte konkrete dokumenter som for eksempel én artikel eller én bog. Der kan være henvisninger til dokumenter i både trykt og elektronisk form. Dokumenterne er kvalitativt udvalgt som de mest relevante efter research og søgning i danske såvel som internationale databaser samt søgning på Internettet.

Bøg-Jensen, Kirsten: Omsorg for syge og døende - den ultimative udfordring. - Viborg Stifts årbog. - 1996, side 68-77.
Sognepræst, der har haft lejlighed til at studere den engelske hospicebevægelse på nærmeste hold under et studieophold i Oxford, giver en oversigt over bevægelsens historie og filosofi. bibliotek.dk

Kilder

  1. Bibelen. Udgivet af Det Danske Bibelselskab, 1973. 928 plus 355 sider. Den citerede tekst har været motiveringen til at Fabiola åbnede sit hjem i Rom for mennesker i nød i det 4. århundrede.
  2. Bøg-Jensen, Kirsten: Omsorg for syge og døende - den ultimative udfordring. - Viborg Stifts årbog. - 1996, side 68-77.
  3. Grove, Margit: Sygeplejefaglig ordbog. Margit Grove og Nanna Topsøe-Jensen. Gyldendal Undervisning, 1996. 208 sider.
  4. Illustreret konversationsleksikon. Redigeret af E. Rørdam. Hagerups Forlag.
  5. Davidsen-Nielsen, Marianne: Nogle har talentet i vuggegave: hospicesygepleje. - Sygeplejersken. - 1999, nr. 22, side 16-22.
  6. Omsorg for alvorligt syge og døende: Redegørelse: om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen, 1996. 71 sider.
  7. Frenved Hansen, Charlotte: Kvaliteten var for ringe. - Sygeplejersken. - Årg. 96, nr. 46 (1996), side 6-10.
  8. Wieth, Xenia: At give liv til livet. Journal for sundhedsvæsenet. - 1997, nr. 2, side 4-5.
  9. Riis, Jette: Sygepleje i hospice. Jette Riis, Birgitte Christophersen. - Sygeplejersken. - Årg. 99, nr. 22 (1999), side 26-37.
  10. Laden Nielsen, Jytte: Nordjysk indsats for uhelbredeligt syge. - Dagens medicin. - 1999, nr. 8.
    http://www.dagens medicin.dk/subdir/redaktion5899.htm
  11. Det lindrende team: tværfagligt team skal hjælpe uhelbredelige patienter i Nordjyllands Amt. Kræftens Bekæmpelse. - KræftNyt. - 1999, nr. 1, 16. februar 1999.
    http://www.cancer.dk/cgi/artikler/aktuelt/vismain.cgi?vis141
  12. Århus Amt: Dagsorden for Økonomiudvalgets møde 29. november 1999. Dagsordenens punkt 10 Hospice.
    http://www.aaa.dk/dagsor/OK/291199/10.htm

Hospice - en begrebsafklaring

I en dansk sammenhæng anvendes begreberne palliativ medicin, palliativ behandling, pleje og omsorg, hospice/hospiceprogrammer samt terminal pleje oftest som synonymer. Der er derfor behov for at afklare begreberne og søge at præcisere anvendelsen
Arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen i redegørelsen

Hvad er kurativ behandling?

Udtrykket kurativ betyder helbredende og kurativ behandling sigter på at fjerne sygdommen fra kroppen og kurere patienten. De fleste patienter tilbydes denne behandling, også selv om helbredelsesmulighederne er små. Behandlingen kan være forbundet med bivirkninger (2,3)

Hvad er palliativ behandling?

Palliativ betyder lindrende behandling uden helbredende sigte. Ordet pallium betyder frakke og den omsluttende frakke symboliserer en lindrende funktion. Den palliative behandling tager udgangspunkt i at hjælpe syge mennesker, der ikke kan blive helbredt for deres sygdom. Ved palliativ behandling retter bestræbelserne sig mod symptomlindring og omsorg. Livsforløbet skal gøres så acceptabelt som muligt. Præmisserne herfor sættes af den enkelte patient og dennes sygdom og vil variere fra person til person. Målet med behandlingen er at forhindre smerte og yde psykologisk og social støtte til både patienten og pårørende (2,3) 

Hvad er palliativ medicin?

I forbindelse med oprettelsen af palliativ medicin som et medicinsk speciale i Storbritanien i 1987 anvendte man følgende definition:

"Palliativ medicin er studiet og behandlingen af patienter med fremadskridende og fremskreden sygdom, for hvem prognosen er kort levetid og det centrale i plejen er patientens livskvalitet"Defintionen beskriver et lægeligt speciale og omfatter således ikke de andre faggrupper, der er involveret i plejen af de døende og uhelbredeligt syge (4)  

Hvordan definerer WHO palliativ omsorg?

Verdenssundhedsorganisationen WHO har udarbejdet en definition, der dækker den indsats, som udføres af den tværfaglige gruppe af fagpersoner, som indgår i den lindrende indsats for alvorligt syge og døende mennesker. På engelsk er anvendt udtrykket palliativ care. Care er på dansk oversat til omsorg, hvilket ikke er en dækkende betydning af ordet. Definitionen omfatter den palliative behandling, pleje og omsorg:

"Palliativ omsorg er den totale aktive omsorg for patienter, hvis sygdom ikke responderer på kurativ behandling. Kontrol af smerter og andre symptoner og af psykologiske, sociale og åndelige problemer er i højsædet. Målet med den palliative omsorg er opnåelsen af den højst mulige livskvalitet for patienten og dennes familie. Mange aspekter af den palliative omsorg er også anvendelig i forbindelse med kræftbehandling. Palliativ omsorg:

    • Bekræftiger livet og betragter døden som en naturlig proces.
    • Hverken fremskynder eller udsætter døden.
    • Lindrer smerte og andre symptoner.
    • Integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter.
    • Tilbyder støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden.
    • Tilbyder støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet."
Denne definition omfatter indsatsen overfor mennesker og deres pårørende i et afsnit af livet, hvor mennesket er plaget af fysiske smerter, psykologiske og sociale problemer og åndelige overvejelser. Kun ud fra en helhedsopfattelse af symptoner og problemer er det muligt, at opfylde det uhelbredeligt syge menneskes behov (4)  

Hvad er palliativ indsats?

Palliativ indsats er det begreb Sundhedsstyrelsen anbefaler at bruge om palliativ behandling, pleje og omsorg. Begrebet tager udgangspunkt i WHO´s anbefalinger for palliativ omsorg, og omfatter såvel den lægelige indsats som pleje- og omsorgsaspekterne, herunder den psykologiske, sociale og åndelige indsats.
Den palliative indsats står i modsætning til, at der ikke er mere aktiv behandling at tilbyde til et menneske, der er uhelbredelig syg eller døende. Selv i de sidste dage af et menneskes liv kan en aktiv indsats fra læger, sygeplejersker, pårørende og andre bibringe lindring til et menneske. Den palliative insats sigter på at systematisere behandling, pleje og omsorg i et tidligere stadie af en uhelbredelig og dødelig sygdom, og at lindrende behandling ikke først sættes ind i de sidste uger eller måneder af et menneskes liv, hvor smerter og andre symptoner er blevet plagsomme. Den palliative indsats skal således optrappes samtidig med at behandling med sigte på helbredelse nedtrappes (4,5) 

Hvorfor anbefaler Sundhedsstyrelsen at bruge begrebet palliativ indsats?

"Palliativ indsats" er valgt frem for betegnelsen "palliativ behandling, pleje og omsorg", der er lang og uhåndterlig.
"Terminal pleje" er ikke anvendt, fordi begrebet er blevet brugt vagt og upræcist. Det er benyttet til at betegne indsatsen overfor døende mennesker snart de sidste timer, snart de sidste dage, de sidste uger eller måneder af et menneskes liv. Samtidig kan ordet terminal antyde, at ingen indsats er mulig, at der hverken er tid eller mulighed for at gøre mere.
Begrebet hospice er heller ikke anvendt som samlende betegnelse for palliativ behandling, pleje og omsorg fordi det er problematisk. Selv om begrebet henviser til en filosofi, opfattes det i daglig brug mest som at være en institution eller bygning, der rummer en særlig funktion (4) 

Hvordan definerer Sundhedsstyrelsen et hospice?

Et hospice er en selvstændig institution, der oftest ligger geografisk adskilt fra et sygehus. Det har egne senge, eget personale og egen ledelse. Et hospice kan drives af både det offentlige og på privat basis. Målgruppen er patienter i de sidste uger til få måneder af et uhelbredeligt sygdomsforløb.
Den geografiske adskillelse fra sygehuset har en række fordele. Det er lettere at praktisere den specielle pleje og behandling, som alvorligt syge og døende patienter behøver, frigjort fra sygehusrutinerne.
Ulemperne er, at det er sværere at få adgang til laboratorie-, røntgen- og andre undersøgelser samt til bistand fra specialister. Når det drejer sig om patienter i de sidste leveuger, er der dog kun et begrænset behov for disse funktioner.
Vægten i hospice ligger på pleje og smertelindrende behandling på det højst mulige kvalitetsniveau og på individuel omsorg og støtte til både patient og familie.
På hospice er der fokus på selve dødsprocessen, på dødens almenmenneskelige og sociale betydning som en central livsbegivenhed og på dens ritualer. Der er imidlertid ligeså meget fokus på at give liv, kvalitet, ro og værdighed til tiden, der ligger forud. Betegnelsen "dødshospital" har derfor en forkert signalværdi.
Et hospice kan have en udefunktion for hjemmeværende patienter, ligesom det fra udlandet er kendt, at hospice også kan tilbyde dag- eller natpladser til patienter, der godt kan være hjemme det meste af tiden, men ikke hele døgnet (4) 

Hvad er en palliativ enhed?

En palliativ enhed er et selvstændigt afsnit i et sygehus, med egne senge og et personale, der har smertelindring som fuldtidsbeskæftigelse. Et lille antal senge i en onkologisk, kirurgisk eller medicinsk afdeling, som efter behov afsættes til døende patienter, og hvor der er skiftende personale og ingen selvstændig ledelse, bør ikke kaldes en palliativ enhed.
Målgruppen er patienter med forventet kort levetid, men enheden vil også kunne give smerelindrende behandling i tidligere sygdomsfaser.
Da den palliative enhed er en integreret del af sygehuset, vil den have lettere adgang til assistance fra laboratorier og andre afdelinger og kunne påvirke og inspirere sygehusets øvrige afdelinger.
Den palliative enhed kan have en ambulant funktion og kan yde tilsyn, supervision og undervisning til sygehusets afdelinger. Desuden kan den palliative enhed have en udefunktion (4) 

Hvad er et palliativ team?

Et palliativt team defineres som en tværfagligt sammensat gruppe, primært læger og sygeplejersker, med speciel viden om smertelindrende behandling, der almindeligvis udgår fra et hospice eller en palliativ enhed. Et palliativt team kan også udgå fra en smerteklinik, såfremt denne har udvidet sit arbejdsområde til smertelindring i mere bred forstand. En praktiserende læge og en eller flere hjemmesygeplejersker omkring en aktuel patient og dennes pårørende kan ligeledes udgøre et palliativt team til sikring af den koordinerede indsats. En sygehusafdeling kan også etablere et lokalt palliativt team omkring afdelingens døende patienter. Det palliative team har i sig selv ingen "egne senge".
Det palliative teams opgave for hjemmeværende patienter er i samarbejde med hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge at bedre betingelserne for, at patienterne kan plejes, behandles og dø i eget hjem, og herved undgå unødige sygehusindlæggelser. Hensigten er at bidrage til at skabe tryghed hos patienten, i familien og netværket ved at sørge for optimal symptomlindring, fremme den åbne kommunikation samt give information om forløbets forventede karakter og om, hvilke handlemuligheder der kan blive aktuelle.
Det palliative teams opgave for sygehusindlagte patienter er på tilsynsbasis at yde bistand til afdelingerne i spørgsmål om symptomlindring, kommunikation og psykosocial omsorg. Endvidere kan det palliative team spille en rolle som bindeled mellem sygehuset og den praktiserende læge og hjemmesygeplejen, hvis patienten udskrives (4) 

Hvad er understøttende behandling og pleje?

Et område, der grænser op til den palliative indsats er "understøttende behandling og pleje" (supportive care). Den internationale definition herpå er "den samlede medicinske, sygeplejemæssige og psykosociale hjælp, som patienterne behøver udover den specifikke cancerbehandling".
Imidlertid fremgår det både af definitionen og selve betegnelsen "understøttende behandling", at det primært drejer sig om supplerende behandling og pleje af patienter med kræft. Palliativ indsats har derimod alle uhelbredelige patienter og disses familier som målgruppe og omfatter efter WHO-definitionen ikke patienter i aktiv behandling for kræft. Understøttende behandling og pleje er således ikke tilstrækkelig rummelig som ramme for den samlede, palliative indsats, men omvendt vil elementer i den palliative indsats kunne anvendes i understøttende behandling og pleje (4) 

Hvilke krav anbefaler Sundhedsstyrelsen bør være opfyldt på et hospice?

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at følgende forhold bør karakterisere et hospice
    • En målsætning som er i overensstemmelse med WHO´s definition af palliativ indsats.
    • Kvalificeret plejepersonale tilstede alle døgnets 24 timer.
    • Fast tilknytning af læger på speciallægeniveau med erfaring i og interesse for palliativ medicin.
    • Mindst én af de tilknyttede læger skal have palliation som hovedbeskæftigelse.
    • Adgang til lægelig ekspertise skal være tilstede alle døgnets 24 timer i hvert fald på telefonbasis.
    • Tilknytning af personer fra andre faggrupper på deltids- eller fuldtidsbasis: fysioterapeut, psykolog, præst, diætist og socialrådgiver.
    • Sundhedsfaglig professionel ledelse, det vil sige sygeplejerske og/eller læge.
    • Programmer for undervisning og supervision af personalet.
    • Programmer for udadgående undervisning.
    • Eneværelser til patienter, gæsteværelser til pårørende.
    • Programmer for støtte til de pårørende.
    • Evaluerings- og udviklingsaktiviteter.
    • Tilforordnet tilsynsmyndighed, for eksempel embedslægen.
    • Eventuel udefunktion til hjemmeværende patienter (4)

Kilder

  1. Omsorg for alvorligt syge og døende: redegørelse: om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen, 1996. 71 sider.
  2. Grove, Margit: Sygeplejefaglig ordbog. Margit Grove og Nanna Topsøe-Jensen. Gyldendal Undervisning, 1996. 208 sider.
  3. Principper for kræftbehandling. Kræftens Bekæmpelse.
    http://www.cancer.dk/omkraeft/pricipper.html
  4. Omsorg for alvorligt syge og døende: Redegørelse: om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen, 1996. 71 sider.
  5. Faglige retningslinier for den palliative indsats: omsorg for alvorligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen, 1999. 116 sider. Ligger som html og som pdf-fil
    http://www.sst.dk/publ/publ1999/palliativ_indsats/index.html

Overvejelser over hospicetanken

Kun en meget lille del af de ca. 60.000 mennesker, der årligt dør i Danmark, har realistisk mulighed for at tilbringe den sidste tid på hospice. Og endnu færre har gavn af et hospiceophold.
Anne Vesterdal, sygeplejefaglig medarbejder på tidsskriftet Sygeplejersken

Hvor mange mennesker dør der årligt i Danmark?

I 1997 døde der 59.897 personer med fast bopæl i Danmark. Heraf døde der 291 i udlandet. I dødsårsagsstatistikken medtages dødsfald blandt danskere i udlandet og blandt personer med midlertidigt ophold i Danmark ikke. I statistikken regnes der således med 59.606 dødsfald for 1997. Heraf var 29.317 mænd og 30.289 kvinder (2) 

Hvad dør danskerne af?

De væsentligste dødsårsager i 1997 udgøres af:
Kræft med 15.258 tilfælde svarende til 25,6% af samtlige dødsfald.
Hjertesygdomme med 14.676 tilfælde svarende til 24,6% af samtlige dødsfald.
Sygdomme i åndedrætsorganerne med 5.431 tilfælde svarende til 9,1% af samtlige dødsfald.
Antallet af HIV/AIDS dødsfald var i 1995 255 og 65 i 1997 (2) 

Hvor dør danskerne henne?

Over halvdelen (52%) af alle danskere dør på sygehus. Knap en fjerdedel (22%) dør hjemme og knap en fjerdedel (23%) dør på en institution, der kan være et plejehjem eller et hospice. 3% dør andre steder.
For kræftpatienter gælder det, at 62% dør på sygehus, 24% dør hjemme, 12 % dør på institution og 2% andre steder.
Under langvarige sygeforløb er der imidlertid ofte skift af opholdssted mellem eget hjem, sygehus og institution afhængig af behov for behandling og aflastning. En række patienter, der ellers har opholdt sig hjemme indlægges, ofte som en nødløsning, på sygehus 1-2 dage før døden indtræffer.
Procenttallene gælder for dødsfald i 1993 (2) 

Hvilken patientgruppe retter den palliative indsats sig især mod?

Kræftpatienter er den væsentligste målgruppe for den palliative indsats. Kræftssygdomme er karakteriseret ved at mindre end 40% kan helbredes målt ved en 5-års overlevelse. Den sidste fase af levetiden for kræftpatienter er ofte kompliceret af symptoner, der forringer livskvaliteten betydeligt.
Sundhedsstyrelsen har i 1994 beregnet størrelsesordenen af den helbredende og lindrende kræftbehandling i Danmark. Hudkræft er ikke iberegnet.
Der diagnosticeres cirka 23.000 nye kræfttilfælde pr. år. Heraf er de 35%, svarende til cirka 8.000, uhelbredelige ved diagnosen. Af de 65%, svarende til cirka 15.000, der behandles med henblik på helbredelse, vil behandlingen svigte for cirka 5.800. Sammenlagt vil cirka 9.200 blive helbredt og 13.800 vil blive behandlet for symptoner og plejet til døden indtræffer. På landsplan lever cirka 173.000 personer med en kræftdiagnose, og mere end 105.000 (61%) vil ikke kunne kureres for sygdommen.
Også andre patientgrupper har langstrakte sygdomsforløb, men afgrænsningen mellem behandling med sigte på helbredelse og behandling med rent lindrende sigte er sjældent så klar som for kræftpatienter (2,3) 

Er danskerne mentalt parate til hospicetanken?

Et forbehold over for hospicetanken i Danmark har været, om danskerne mentalt er parate til den åbenhed som et hospiceophold forudsætter. Hospicer er oprettet som et tilbud til patienter med en forventet begrænset levetid. Der er ikke flere tilbud om helbredende behandling af patientens sygdom. Døden er rykket tæt på. Så tæt, at patienten selv skal erkende, at hun eller han skal dø inden for et kortere tidsrum. Det er ikke alle, der kommer til en sådan erkendelse. Måden at se døden i øjnene på afhænger både af patientens private baggrund og psyke og af den kultur, vedkommende lever i.
Dette forbehold har vist sig ikke at holde stik. Erfaringerne med de eksisterende hospicer i Danmark har vist, at man ikke kan imødekomme alle henvendelser fra folk, der ønsker at tilbringe deres sidste levetid på et hospice (1) 

Hvilken risiko er der ved oprettelse af flere hospicer?

Der er udtrykt frygt for, at oprettelsen af flere hospicer skal føre til, at disse bliver brugt som undskyldning for ikke at afsætte tilstrækkelige midler til pleje og behandling af døende på sygehuse, og at forskningen i og udviklingen af den palliative indsats vil gå i stå.
Hospice er heller ikke svaret på alle døendes behov. Hospicer skal betragtes som et supplerende alternativ tilbud til de patienter, der ønsker det. Hospice vil kun være en mulighed for en mindre del af de cirka 59.500 mennesker, der årligt dør i Danmark. Derfor bør pleje og lindrende behandling af døende fortsat være en naturlig opgave i sundhedsvæsenet (1) 

Videre læsning

Under videre læsning henvises til enkelte konkrete dokumenter som for eksempel én artikel eller én bog. Der kan være henvisninger til dokumenter i både trykt og elektronisk form. Dokumenterne er kvalitativt udvalgt som de mest relevante efter research og søgning i danske såvel som internationale databaser samt søgning på Internettet.

Carl, Jørgen: Vejen ad hvilken. - Psykolog nyt. - Årg. 52, nr. 1 (1998), side 3-5.
Kritik af at Danmark inden for området "lindrende behandling" er årtier efter udlandet.

Davidsen-Nielsen, Marianne: Nogle har talentet i vuggegave hospicesygepleje. - Sygeplejersken. - Årg. 99, nr. 22 (1999), side 16-24. Internetudgave af trykt publikation.
Psykoterapeut om erfaringer, tanker og overvejelser som underviser og supervisor på Sankt Lukas Stiftelsens Hospice og om udviklingen af sygeplejen i det palliatative omsorgsområde.

Frendved Hansen, Charlotte: Ekstern kvalitetssikring på Sankt Lukas. Charlotte Frendved Hansen, interview med Inger Hee. - Sygeplejersken. - Årg. 96, nr. 49 (1996), side 10-15.
Kvalitetssikringsgruppen på Sankt Lukas Stiftelsens Hospice består af tre eksterne fagpersoner, en overlæge, en embedslæge og en chefsygeplejerske.

Frendved Hansen, Charlotte: Sygeplejersker: Kvaliteten var for ringe; Direktøren: Jeg tiltrak de forkerte sygeplejersker. - Sygeplejersken. - Årg. 96, nr. 46 (1996), side 6-13.
Sygeplejersker og den tidligere direktør Bente Geir om arbejdsforholdene på det private hospice Carpe Diem, der lukkede i 1996 efter mindre end et års virke.

Gamborg, Helle: Omsorg og omtanke. Helle Gamborg, Elsebeth Jarnel og Suzi Kongsager. - Sygeplejersken. - Årg. 99, nr. 35 (1999), side 50-56. Internetudgave af trykt publikation.
De tre forfattere er sygeplejersker på Sankt Lukas Stiftelsens Hospice og giver eksempler fra deres hverdag på samtaler med døende patienter og pårørende om sygdomsudvikling og dødsproces.

Henriksen, Hans: Belastende symptomer hos patienter i hospice. Hans Henriksen, Jette Riis, Birgitte Christophersen, Claus Moe. - Ugeskrift for læger. - Årg. 159, nr. 47 (1997), side 6992-6996.
Undersøgelse af 117 patienter indlagt på Sankt Lukas Stiftelsens Hospice fra maj 1994 til juli 1995.

Pilmark, Vibeke: Fysioterapi på Hospice. Vibeke Pilmark, interview med Joan Sandgreen. - Danske fysioterapeuter. - Årg. 78, nr. 16 (1996), side 4-7.
Arbejdet som fysioterapeut på Sankt Lukas Stiftelsens Hospice. 

Riis, Jette: Sygepleje i hospice. Jette Riis, Birgitte Christophersen. - Sygeplejersken. - Årg. 99, nr. 22 (1999), side 26-38. Internetudgave af trykt publikation.
Plejen af døende mennesker ud fra erfaringer og viden fra Sankt Lukas Stiftelsens Hospice.

Skriver, Jette Bagh: Kritik uden omsvøb. - Sygeplejersken. - Årg. 99, nr. 22 (1999), side 15. Internetudgave af trykt publikation.
Ikke alle sygeplejersker kan honorere de krav der stilles ved pleje af døende og er derfor heller ikke egnede til den form for sygepleje.

Vesterdal, Anja: Discountdrop. Sygeplejersken. - Årg. 98, nr. 9 (1998). Internetudgave af trykt publikation.
Advarsel mod at den bedste smertebehandling ikke bør ikke være forbeholdt de få, der tilbringer deres sidste tid på et hospice.

Vesterdal, Anja: Hospice er et tilbud til de få. Sygeplejersken. - Årg. 97, nr. 6 (1997), side 24-27. Internetudgave af trykt publikation.
Indvendingerne mod hospicetanken, hvem hospice er beregnet for, og hvordan patienter sikres en værdig død.

Vesterdal, Anja: En naturlig del af sygeplejen. Sygeplejersken. - Årg. 97, nr. 6 (1997), side 28-31. Internetudgave af trykt publikation.
Omsorg og pleje af døende på Gentofte Amtssygehus' lungemedicinske afdeling, afsnit Y 413, hvor der sker cirka et dødsfald om ugen.

Wieth, Xenia: At give liv til livet. - Journal for sundhedsvæsenet. - 1997, nr. 2, side 4-5.
Danmarks første Palliativ medicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital.

Kilder

  1. Vesterdal, Anja: Hospice er et tilbud til de få. - Sygeplejersken. - Årg. 97, nr. 6 (1997), side 24-27.
    http://www.tfs.dk/sygepleje/1997/06/a01/sygepleje.htm
  2. Dødsårsagsregisteret 1997. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. - Årg. 3, nr. 9 (1999). http://www.sst.dk/nyheder/tidsskrifter/nyetal/pdf/99_09.pdf
  3. Busch, Christian Juul: Palliativ indsats i Danmark. Christian Juul Busch, Preben Cramon, Helle Timm. Redaktør: Lis Wagner. DSI - Institut for Sundhedsvæsen, 1997. 93 sider. DSI rapport nr. 97.01.

Hospice i Danmark

Deltagerne i hospice-seminaret vil derfor opfordre Sundhedsministeren til at iværksætte initiativer, som kan sikre alle borgere i Danmark muligheden for at dø på hospice.
Udtalelse fra seminar afholdt af netværket Hospice i Danmark i Odense den 28. marts 1998

 

Diakonissestiftelsens Hospice på Frederiksberg
Diakonissestiftelsens Hospice
Dronningensvej 16
2000 Frederiksberg
Tlf. 38 11 60 45
Hjemmeside: http://www.diakonissen.dk/
Den selvejende institution Diakonissestiftelsen åbnede i 1997 et hospice på Frederiksberg. Det har i dag 10 pladser og 25 ansatte (2)

Hospice Søholm i Århus Amt
Hospice Søholm
Bispevej 70
8260 Viby J.
Tlf. 86 28 35 45
Hospice Søholm blev etableret den 1. april 1999 på Lokalcenter Søholm i Stavtrup, syd for Brabrand Sø i et samarbejde mellem Århus Kommune og Århus Amt (3).

Hospice Vangen
Center for Lindrende Behandling
Studievej 25
9400 Nørresundby
Tlf. 96 31 11 00 
 

Sankt Lukas Stiftelsens Hospice i Hellerup
Sankt Lukas Hospice/Hjemmehospice
Diakonissehuset Sankt Lukas Stiftelsen
Bernstorffsvej 20
2900 Hellerup
Tlf. 3945 5200
Fax 3945 5101
E-mail: hospice@sanktlukas.dk
Hjemmeside: http://www.sanktlukas.dk/Hospice_hjemmehospice/Hospice_Hjemmehospice_hovedside.htm
Diakonissehuset Sankt Lukas Stiftelsens Hospice i Dronning Alexandrines Hus i Hellerup åbnede den 1. oktober 1992. I tilknytning til Sankt Lukas Hospice er der etableret et udgående palliativt team, kaldet Hjemmehospice. Hjemmehospice yder støtte til omsorg og behandling af uhelbredeligt syge og døende i eget hjem og på plejehjem (5)

Sct. Maria Hospice Center i Vejle Amt
Blegbanken 3
7100 Vejle
Tlf. 76 40 53 53
Den 15. november 1995 åbnede Sct. Maria Hospice Center i Vejle Amt. Hospicecentret er etableret i det tidligere Sct. Maria Hospital, der ejes af Sct. Maria Stiftelsen. Hospicet er oprettet i samarbejde mellem de katolske Mariasøstre og Vejle Amt. Hospicet har haft alvorlige økonomiske problemer. Vejle Amt indgik derfor i 1998 overenskomst efter sygehuslovens § 3, stk. 3. Amtet fik endvidere i 1998 tilladelse til at etablere en forsøgsordning efter sygehuslovens § 4 b, således at amtet har tilladelse til at lade kommunerne være medfinansierende ved indlæggelse på hospicet (5,6)

Carpe Diem i Bjæverskov i Skovbo Kommune

Det private hospice Carpe Diem i Bjæverskov i Skovbo Kommune åbnede officielt den 12. februar 1996 i et tidligere hotel. Den første patient blev dog allerede modtaget den 10. februar 1996. Hospicet lukkede senere på året på grund af økonomiske problemer (7)

Hospice Forum Danmark

Hospice Forum Danmark er et netværk af hospice-forberedende grupper. Netværket mødes til seminarer for at udveksle ideer, erfaringer, strategier og materialer og dermed fremme etableringen af offentligt finansierede hospice i hele landet . Siden indeholder adresser og links på grupper, materialer, artikler med videre.

http://www.hospice.dk/

Dansk Forening for Omsorg ved livets afslutning

v/konsulent for foreningen

Chefsygeplejerske Bente Thuesen Winterø

Nyvej 10 A

1851 Frederiksberg C

Tlf. 33 21 11 28

Foreningen er for fagpersoner og har til formål, på et tværfagligt grundlag at arbejde for at forbedre pleje, behandling og omsorg for uhelbredligt syge og døende mennesker og deres pårørende. Formålet søges fremmet ved at arbejde for bedre grund- og videreuddannelse, ved at stimulere til forskning og ved at oplyse og påvirke offentligheden.

 

Kilder

  1. Udtalelse til sundhedsminister Carsten Kock fra seminaret "Hospice i Danmark - fra ide til realisering", Odense d. 28. marts 1998.
    http://www.hospice.dk/danmark/hosp_ud1.html
  2. Den danske Diakonissestiftelse: Adresser, ledere og telefonnumre. Den danske Diakonissestiftelse.
    http://www.diakonissen.dk/html/adresse.html
  3. Århus Amt: Dagsorden for Økonomiudvalgets møde 29. november 1999. Dagsordenens punkt 10 Hospice
    http://www.aaa.dk/dagsor/OK/291199/10.htm
  4. Omsorg for alvorligt syge og døende: Redegørelse: om hospiceprogrammer og andre initiativer inden for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen, 1996. 71 sider.
  5. Herløv Andersen, Yvonne: Spørgsmål nr. S 1021 til sundhedsministeren 1999-01-28. Besvaret af sundhedsminister Carsten Koch 1999-02-03. Retsinformation. Fuldtekst, dansk tekst.
    http://www.retsinfo.dk/_GETDOC_/ACCN/9819999S1021-ALLE
  6. Frenved Hansen, Charlotte: Kvaliteten var for ringe. - Sygeplejersken. - Årg. 96, nr. 46 (1996), side 6-10.

Emnesøgning i Bibliotek.dk

Emnesøgning på 'Hospice'  bibliotek.dk